1、推薦答案 2010-8-13 18:40 姓名：胡。
2、 性別：女年齡： 歲 民族：漢族婚況：離異 出生地：天津市職業(yè)：退休 入院時(shí)間：2010-05-19 9:30發(fā)病節(jié)氣：立夏 記錄時(shí)間：2010-05-19 9:30病史陳述者：患者本人及家屬 病史確認(rèn)并簽字：主訴：腹膜透析2年，雙下肢水腫2月，加重伴胸悶憋氣，難以平臥1日。
(資料圖片)
3、 現(xiàn)病史：患者于2年前因乏力納差就診于我院，查腎功能示：Cr :1040 umol/L BUN :58.96mmol/L CO2CP:10.7 mmol/L 雙腎B超：雙腎實(shí)質(zhì)損害，雙腎萎縮，右腎囊腫，予腹膜透析置管術(shù)，行腹膜透析腎臟替代治療，經(jīng)治病情好轉(zhuǎn)出院。
4、后間斷門診復(fù)查診治，規(guī)律透析，病情平穩(wěn)。
5、1年半前患者因感冒后出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，伴見胸悶憋氣，收入院治療，住院期間給予中西醫(yī)結(jié)合治療，中藥以清熱化痰、活血化瘀治療為主，西醫(yī)予腹膜透析基礎(chǔ)上予控制血壓、擴(kuò)冠、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主，期間因腦梗塞復(fù)發(fā)，出現(xiàn)神智欠清、昏睡、言語(yǔ)不利等癥狀，病情危重告病危，經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定出院。
6、出院后患者間斷門診治療，規(guī)律透析。
7、1年前患者因勞累后出現(xiàn)顏面及四肢水腫，由門診收入院，住院期間予控制血壓、擴(kuò)冠、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主，病情穩(wěn)定出院。
8、后間斷于門診規(guī)律治療，病情穩(wěn)定。
9、6月余前患者出現(xiàn)胸悶憋氣為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，入住我院，住院期間予腹膜透析、控制血壓、擴(kuò)冠、糾正貧血等治療，病情穩(wěn)定后出院。
10、2月前，患者出現(xiàn)雙下肢水腫，近4日水腫逐漸加重并伴有胸悶憋氣，于我院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L。
11、今晨胸悶憋氣加重，難以平臥，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，就診于我院門診，收入我科。
12、現(xiàn)癥：神清，精神欠佳，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，周身困重，納呆，寐欠安，小便無(wú)，大便可，舌淡苔白，脈沉弱。
13、既往史：慢性腎炎病史40余年，慢性腎功能衰竭病史2年，高血壓病史10余年，最高血壓230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他樂(lè)克，血壓控制在140-150/90 mmHg，否認(rèn)糖尿病史，冠心病史10余年，腦出血病史10余年，右上肢活動(dòng)不利，記憶力差，甲狀腺功能減低1年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，2年前在我院行腹膜透析置管術(shù)，否認(rèn)外傷史，2年前于我院住院期間因貧血曾輸O型懸浮紅細(xì)胞12u，預(yù)防接種史不詳過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史 家族史：否認(rèn)家族遺傳病史其他情況：生于天津市，久居天津市，否認(rèn)地方病及流行病接觸史，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)飲酒史，平素性情溫和，飲食無(wú)特殊偏嗜，初潮15歲，經(jīng)期5天，月經(jīng)周期28天，絕經(jīng)年齡49歲，適齡結(jié)婚，現(xiàn)已離異，未有生育體 格 檢 查西醫(yī)查體： T：36.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：140/100mmHg 神志清楚，精神弱，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)偏差，自主體位，查體合作，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱正常無(wú)畸形，咽部正常，扁桃體無(wú)腫大，氣管居中，甲狀腺不大，頸軟無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱無(wú)異常，頸靜脈無(wú)怒張，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺叩診清音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，下腹部可見約6cm手術(shù)瘢痕及腹透管，無(wú)壓痛無(wú)反跳痛，肝臟未及，脾臟未及，腸鳴音正常，未見胃腸形，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊柱四肢無(wú)畸形，右上肢活動(dòng)不利，雙下肢水腫，前后二陰未查。
14、中醫(yī)查體：神清，精神弱，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，周身困重，納呆，寐欠安，小便無(wú)，大便可，舌淡苔白，脈沉弱。
15、輔助檢查：2010-5-15于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L初步診斷：中醫(yī)診斷：腎衰證侯診斷：脾腎虧虛 濁毒內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭（尿毒癥 腹膜透析）腎性貧血腎性高血壓心力衰竭冠心病心肌缺血高血壓病甲狀腺機(jī)能減退腦出血后遺癥辨病辨證依據(jù)：患者由于脾腎虛弱，水濕不得運(yùn)化而內(nèi)蘊(yùn)，濕著阻滯，氣機(jī)不暢，血運(yùn)受阻而淤滯，導(dǎo)致氣滯血瘀；日久濕從熱化，濕熱互結(jié)，逗留三焦，阻滯氣機(jī)，使脾腎氣陰受傷，升降開闔失常，清者不升而外排，濁者不得外排而潴留體內(nèi)；濕邪日久不去，則化為濁毒，損及臟腑，耗傷氣血，導(dǎo)致臟腑虧虛，氣血不足，最終發(fā)為腎衰。
16、西醫(yī)診斷依據(jù)：病史：高血壓病史10余年，最高血壓230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他樂(lè)克，血壓控制在140-150/90 mmHg否認(rèn)糖尿病史慢性腎炎病史40余年，慢性腎功能衰竭病史2年否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史2、癥狀：腹膜透析2年，雙下肢水腫2月，加重伴胸悶憋氣4日。
17、3、查體：Bp：140/100mmHg雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，下腹部可見約6cm手術(shù)瘢痕及腹透管，無(wú)壓痛無(wú)反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，右上肢活動(dòng)不利，雙下肢水腫。
18、4、理化檢查：2010-5-15于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L中醫(yī)鑒別診斷：本病屬腎衰范疇，腎衰當(dāng)與虛勞相鑒別，二者均以正虛為主，腎衰主要是久病傷腎,或因腎病日久而致脾腎衰憊,清陽(yáng)不升,濁陰不降,以致體內(nèi)水液、濕濁、瘀血留滯，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，主要表現(xiàn)為神疲乏力，腰膝酸痛，納食欠佳，面色少華，頭暈?zāi)垦５日摪Y狀，可兼見水腫、嘔吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌膚甲錯(cuò)等濁毒內(nèi)蘊(yùn)之癥；而虛勞主要是以臟腑虧損，氣血陰陽(yáng)虛勞，久虛不復(fù)成勞為病機(jī)，以五臟虛證為主要表現(xiàn)，多見形神衰敗，身體羸瘦，大肉盡脫，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，面容憔悴，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無(wú)力等癥。
19、，綜合脈癥，四診合參，該患者診斷鑒別為腎衰。
20、西醫(yī)鑒別診斷：本病屬慢性腎功能衰竭范疇，慢性腎功能衰竭當(dāng)與急性腎功能衰竭相鑒別，二者均為腎功能異常，但慢性腎功能衰竭發(fā)生在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病基礎(chǔ)上，連續(xù)發(fā)展，腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重破壞，緩慢出現(xiàn)腎功能減退。
21、而急性腎功能衰竭常有引起急性腎衰竭的病因，特別是休克時(shí)間較長(zhǎng)，腎毒性物質(zhì)中毒、急性嚴(yán)重血管內(nèi)凝血等，出現(xiàn)尿量突然減少，尿比重低，肌酐清除率下降50℅以上。
22、，根據(jù)該患者的病史、癥狀、體征及理化檢查，可鑒別為慢性腎功能衰竭。
23、診療計(jì)劃：二級(jí)護(hù)理2、腎內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、腹膜透析護(hù)理常規(guī)3、低鹽低脂飲食4、負(fù)離子空氣治療(1/日)5、病床紫外線消毒(1/日)6、記出入量7、測(cè)血壓(2/日)8、保留體內(nèi)導(dǎo)管9、完善入院檢查，查多導(dǎo)心電圖檢查自動(dòng)分析 10、治療以腹膜透析、擴(kuò)冠、糾正甲減、降壓、糾正貧血及對(duì)癥治療為主腹膜透析液2000 ML 腹膜透析 Tid [院內(nèi)自備]腹膜透析液 X2000 ML 腹膜透析 Qd [院內(nèi)自備]單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg 口服 Qd [院內(nèi)自備]左甲狀腺素鈉片25 ug 口服 Qd [院內(nèi)自備]葉酸片10 mg 口服 Tid [院內(nèi)自備]艾司唑侖片2 mg 口服 Qn [院內(nèi)自備]唑吡坦片X10 mg 口服 Qn [院內(nèi)自備]硝苯地平控釋片 X30 mg 口服 Bid [院內(nèi)自備]纈沙坦膠囊80 mg 口服 Qd [院內(nèi)自備]碳酸氫鈉片1 g 口服 Tid [院內(nèi)自備]這是住院病歷的格式。
24、門診病歷比較簡(jiǎn)單，寫上日期只要主訴，現(xiàn)病史，既往史，其他補(bǔ)充，必要查體，中藥湯劑，中成藥及西藥（用法用量）。
25、就行了。
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